[별지 제1호서식]                                                     <앞면>

생활문화센터 영동1번지 시설 사용신청서
신청인 정 보	신청인(단체)		생년월일/성별
	대 표 자		연락처/E. mail
	신청인(단체) 주 소
신 청 내 용	행 사 명
	구 분	□ 공연/발표회 □ 워크숍/세미나 □ 강연/교육 □ 연습 □ 기타( )
	사용시설	□ 지하 (□ 음악연습실 1 / □ 음악연습실 2 / □ 음악연습실 3) □ 1층 (□ 소규모 공연장) □ 3층 (□ 다목적 연습실 / □ 녹음실)
	사용일시	년 월 일 ( 일간) 시 분 부터 시 분 까지 ( H) ex) 2025년 7월 4일, 11일, 18일, 25일 (4일간) 9시 00분 부터 11시 00분 까지 ( 2H)
	사용인원	운영진 : 명 /참가자 : 명/ 총인원 : 명
	사 용 료
세 부 내 용	반 입 물	- 장비, 무대시설 등이 있을 시 품목과 수량 기재(별지 사용 가능)
	사용내용 (내용이 많을 경우 별지 작성)	- 행사개요 : 참여 대상 및 행사 내용 - 행사일정 : 장비 반입, 리허설, 행사 시작/종료 시간과 기타 주요 내용
「순천시 생활문화센터 설치 및 운영 조례」 제5조제1항에 따라 위와 같이 사용 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 단체명 : 대표자 : (인 또는 서명) 순천시장 귀하

<뒷면>

개인정보의 수집·이용 동의서

1. 개인정보의 수집·이용 목적

순천시 생활문화센터 영동1번지 시설 운영을 위해, 시설 사용 및 내역 확인 등을 목적으로 개인정보를 처리합니다. 수집한 개인정보는 해당 목적 이외의 용도로는 사용되지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 예정입니다.

2. 개인정보 수집 방법 및 항목

수집방법 : 정보주체 동의

수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처(E-mail), 주소, 신청일자, 사용시설, 행사내용

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

순천시는 정보주체로부터 동의 받은 개인정보를 아래의 기간 내에 보유하고 처리합니다.

3년 : 성명, 생년월일, 주소, 신청일자, 사용시설, 행사내용

- 1년 : 그 외 정보

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□ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

동의자           (인 또는 서명)